Krankenhaus-Report 2001

Die Mittelknappheit im solidarischen Krankenversicherungssystem hat in den letzten Jahren zu einem zunehmenden finanziellen Druck auf die Anbieter von Gesundheitsleitungen geführt, der auch zukünftig anhalten wird. Einzig realistische Strategie für die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen ist deshalb die Ausschöpfung aller Rationalisierungsreserven, um die Wettbewerbsfähigkeit über Leistung, Qualität und Preis zu erlangen. Bereits 1996 wurde daher im LBK Hamburg das DRG-System eingeführt. Es dient seit dieser Zeit der leistungsbezogenen Steuerung der Krankenhäuser des Konzerns. Durch die Gegenüberstellung der Standardfallpreise und der ermittelten gewichteten Fallkosten konnte eine Bewertung vorgenommen werden. So wurden Handlungsbedarfe in den Krankenhäusern lokalisiert und darauf basierend Gestaltungsmaßnahmen ergriffen. Diese fanden Ausdruck im FIT-Programm des Unternehmens. Mit dem sich in drei Komplexe teilenden Transformationsprozess konnten in der ersten Stufe, FIT 1, über rund 250 Einzelmaßnahmen 15 Prozent Kosten abgebaut werden. Im Rahmen von FIT 2 erfolgte eine Konzentration der Krankenhäuser auf die Tätigkeiten, die um „den Patienten herum“ von medizinischem, krankenpflegerischem und sonstigem therapeutischen Personal geleistet werden. Es wurden alle nicht patientenorientierten Serviceleistungen aus den Krankenhäusern herausgenommen und entweder externen Dienstleistern übergeben oder als neues Kerngeschäft in Betrieben der Unternehmensgruppe zusammengefasst. Mehr als 5 Prozent Kosten konnten damit bisher reduziert werden. Die dritte Stufe, FIT 3, hat die Umgestaltung der Medizinprozesse zum Gegenstand. Parallel zur Umsetzung der Modernisierungsprogramme zur Erreichung der Wettbewerbsfähigkeit des Konzerns wurde das Personalmanagement im LBK Hamburg professionalisiert, da es unter DRGs mehr denn je darauf ankommt, die Personalressourcen bedarfsgerecht einzusetzen.

2,2 Millionen Personen oder 6,5 Prozent aller Beschäftigten sind in Deutschland im Gesundheitssektor beschäftigt, davon rund die Hälfte in Krankenhäusern. Zwei Drittel der Krankenhauskosten sind Personalkosten. Die Personalstruktur hat sich von 1991 bis 1999 parallel zur Intensivierung des Leistungsgeschehens verändert: die Anzahl der Ärzte ist um 12 Prozent gestiegen, während das nichtärztliche Personal leicht (-0,5 Prozent) abgenommen hat.

Von den im Jahre 1999 105 304 hauptamtlich beschäftigten Ärzten waren 67,9% Assistenzärzte, 21 Prozent Oberärzte und 11,1 Prozent Leitende Ärzte. Während 1991 die Hälfte aller Ärzte ohne Weiterbildung arbeiteten, waren dies 1999 nur noch 44,5 Prozent. Die höchsten prozentualen Zuwächse bei den Fachärzten gab es zwischen 1991 und 1999 bei den Kardiologen (+64,1 Prozent), Gefäßchirurgen (+62,2 Prozent), Gastroenterologen (+50,2 Prozent), Neurochirurgen (+49,8 Prozent) und Anästhesiologen (+45,5 Prozent). Letztere stellen mit einem Anstieg um 3.411 Personen über ein Viertel des Gesamtzuwachses, was mit der Ausweitung der Intensivmedizin in Zusammenhang gebracht werden kann.

Auch bei der Struktur der nichtärztlichen Beschäftigten hat es 1991–1999 einen Wandel gegeben: In den Bereichen Pflege (+9 Prozent), medizinisch-technischer Dienst (+7,9 Prozent) und Funktionsdienst (+10,8 Prozent) gab es Zuwächse, in allen anderen Bereichen sind die Personalzahlen um bis zu 38 Prozent gesunken. Einzige Ausnahme ist die Verwaltung, wo die Zahlen stagnieren. In der Pflege hat es eine Qualifizierungsschub gegeben: Die Zahl der Pflegehelferinnen (-21,4 Prozent) und Personen ohne staatliche Prüfung (-23,5 Prozent) nahm deutlich ab, die der examinierten Kräfte stieg um 16,9 Prozent. Die Verdichtung der medizinischen Versorgung – mehr Fälle in kürzerer Zeit – wirkt sich besonders auf den Funktionsdienst aus: In sämtlichen Bereichen gab es deutliche Anstiege. Eine Zunahme beim Anästhesiepersonal um 23,5 Prozent spiegelt die wachsende Bedeutung dieses Bereichs wider. Die Auslagerung von Funktionen (Outsourcing) zeigt sich im Rückgang des Klinischen Hauspersonals (-37,6 Prozent) und des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes (-20,1 Prozent). Das Wäschereipersonal ging sogar um 50,7 Prozent zurück.

Der Frauenanteil ist noch immer beim nichtärztlichen Personal mit 81,1 Prozent sehr hoch und beim ärztlichen Personal mit 32,3 Prozent unterdurchschnittlich. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede haben sich im Vergleich zu 1991 jedoch leicht abgeschwächt.

Im Ländervergleich werden große Unterschiede bei den Betreuungsrelationen sichtbar: Die Pflegetage je Vollkraft sind in den Stadtstaaten sowie Baden-Württemberg am niedrigsten, das heißt, die Personalausstattung ist dort am höchsten. Die meisten Pflegetage je Vollkraft fielen in Brandenburg und Thüringen an. Auch bei den Fällen je Vollkraft fielen in den Stadtstaaten Berlin und Hamburg die niedrigsten Zahlen an, während Brandenburg, Thüringen und Rheinland-Pfalz überdurchschnittlich viele Fälle je Vollkraft aufwiesen.

Veränderungen im demographischen Aufbau der Bevölkerung (Verlängerung der Lebensspanne, steigender Anteil der Altengeneration (Rentnergeneration) in Relation zur Gesamtbevölkerung (und zur Generation der Erwerbstätigen) und Veränderungen in den Morbiditätsstrukturen stellen eine der zentralen Herausforderungen für das Gesundheitswesen dar. Die veränderten Morbiditätsstrukturen sind dabei Mitursache der Verschiebung der demographischen Struktur, Folge der Verschiebung und Begleiterscheinung derselben, deren Koinzidenz in anderen Faktoren (zum Beispiel in den Entwicklungspfaden des medizinisch-technischen Fortschritts) begründet liegt.

Diese Entwicklungen haben vielfältige Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. Sie drohen unter anderem die bestehende finanzielle Basis und damit die gesellschaftlichen Kontrakte über die Finanzierungsmodalitäten zu sprengen. Eine spezielle Folge werden Veränderungsnotwendigkeiten im Stellenwert des Faktors Arbeit im Gesundheitswesen bzw. im Krankenhaus sein. Das wird den Bedarf an Personal und die Personalstruktur wie die Personalqualifizierung betreffen. Zahlreiche Veränderungsbeispiele lassen sich angeben. Fatalerweise gehen ihre personellen Folgen in unterschiedliche Richtungen, so dass kein klarer Saldo erkennbar ist. Deutlich zunehmen wird der Pflegebedarf.

Schließlich lässt sich sagen, dass die Veränderung der demographischen Struktur im Grunde überwiegend nicht neue Probleme für die Struktur und bei der Qualifizierung des Personals im Krankenhaus aufwirft, dass sich vielmehr eine große Zahl bereits seit langem anstehender Probleme des Umgangs miteinander, der Zusammenarbeit im Krankenhaus, des Überwindens von Statusgrenzen, aber auch der Zusammenarbeit mit allen Personen und Einrichtungen des Versorgungsumfeldes eines Hauses mit der demographischen Veränderung verschärft stellen. Vermutlich wird zusätzlicher Organisationsberatungsbedarf (Change Management) entstehen, da viele internalisierte Routinen ohne externe Moderation und Supervision kaum anzuschauen oder gar aufzubrechen und abzuändern sein dürften.

Das Management von Krankenhäusern unterliegt mit der Krankenhausplanung der Länder und dem Kontrahierungszwang der Krankenkassen stabilen Rahmenbedingungen. Krankenhäuser sind dezentral organisierte Expertenorganisationen; die Leistungs- und Organisationsverantwortung liegt bei den Fachabteilungen, die Finanzverantwortung hingegen bei der Krankenhausleitung. Das Management muss das Kostenbudget der Fachabteilungen überwachen und die „Kunden-Lieferanten-Beziehungen“ zwischen den Abteilungen koordinieren.

Die für 2003/2004 geplante Einführung eines DRG-basierten Vergütungssystems bringt für das Personalmanagement neue Anforderungen mit sich.

1. Berücksichtigung der Besonderheiten von Expertenorganisationen Die Interessen der Fachabteilungen und ihrer Leitenden Ärzte müssen an den Unternehmensziel ausgerichtet werden. Dennoch soll die Autonomie der Leitenden Ärzte weitgehend erhalten bleiben.

2. Berücksichtigung der veränderten Managementanforderungen an Ärzte und Pflegende Mit der Verlagerung der Finanzverantwortung auf die Fachabteilungsebene müssen neue Kompetenzen geklärt und die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter dafür qualifiziert werden. Hierfür ist ein schlüssiges Fort- und Weiterbildungskonzept erforderlich.

3. Berücksichtigung der veränderten Anforderungen an den administrativen Bereich Der Schwerpunkt des Managements liegt künftig in einer effektiven und effizienten Fallsteuerung zwischen den einzelnen Leistungsbereichen und in der Positionierung des Krankenhauses am Markt anhand seiner Leistungsschwerpunkte. Auch hier ist eine Qualifizierung der Mitarbeiter erforderlich.

4. Berücksichtigung von Bedürfnissen und Anreizmechanismen der verschiedenen Berufsgruppen, insbesondere der Personalentwicklung Um qualifizierte Mitarbeiter zu gewinnen bzw. zu binden, muss das Personalmanagement ein Anreizsystem entwickeln. Dabei spielen neben monetären Anreizen die Arbeitssituation sowie die Personalentwicklungsplanung eine Rolle. Dabei müssen die unterschiedlichen Bedürfnisse der verschiedenen Berufsgruppen berücksichtigt werden.

5. Berücksichtigung der erforderlichen Sozial- und Kommunikationskompetenz für die Dienstleistungen eines Krankenhauses Der bisherige Schwerpunkt bei der Personalauswahl auf Expertenwissen muss durch die „weichen“ Aspekte wie Sozial- und Kommunikationskompetenz ergänzt werden. Es ist zu prüfen, ob das Assessment Center ein geeignetes Personalauswahlverfahren ist.

6. Berücksichtigung der veränderten Wahrnehmung personalpolitischer Fragestellungen: Vom Personal zum Mitarbeiter Neben der Personalverwaltung und -bedarfsermittlung muss es Aufgabe des Managements sein, berufs- und hierarchieübergreifende Führungskonzepte zu gestalten.

Da sich die Anforderungen an die Verwaltung bei der DRG-Umsetzung stark verändern werden, wurde eine Untersuchung ihrer Strukturen und Kosten in 126 deutschen Krankenhäusern durchgeführt. Es wurde geprüft, ob es je nach Größe des Hauses signifikante Unterschiede bei Personalkosten und Strukturen der Verwaltungen gibt, weil strukturelle Eigenschaften für einige Häuser bei Einführung der pauschalierten Vergütung zu gravierenden Nachteilen führen können.

Die 126 Krankenhäuser hatten im Durchschnitt 7,4 Verwaltungsmitarbeiter, die Personalkosten je Kraft betrugen 80.343 DM. Dies entspricht 218,51 DM je Fall (3,6 Prozent der Fallkosten).

• Entgegen den Vermutungen haben nicht große Krankenhäuser mit über 500 Betten die höchsten Verwaltungskosten pro Fall, sondern die mittleren mit 300–500 Betten.

• Große Häuser haben Kostennachteile durch Bereiche, die kleinere nicht haben, zum Beispiel Betreuung der Rezeption oder technische Leitfunktionen, so dass sie in der Summe dennoch die höchsten Verwaltungskostenanteile haben.

• Kleine Krankenhäuser haben Nachteile in personalschwachen Bereichen. Diese können durch Verbünde gemildert werden, indem eine Kraft in Bereichen wie Öffentlichkeitsarbeit oder Controlling für mehrere Häuser zuständig ist.

• Häuser mittlerer Größe scheinen die beste Ausgangsposition für die DRG-Einführung zu haben.

• Bei Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft liegen die Personalkosten in der Verwaltung insgesamt über dem Durchschnitt. Zudem gibt es hier eine hohe Arbeitsplatzdichte.

• Private Kliniken haben in Bereichen wie Finanzwesen, EDV und Materialwirtschaft die höchsten Personalkosten,

• Freigemeinnützige Krankenhäuser haben in den meisten Bereichen die niedrigsten. Letztere haben überdies durch eine „schlanke“ Personalausstattung Kostenvorteile.

Bei einer einheitlichen Vergütungshöhe wären demnach Krankenhäuser mittlerer Größe und solche in freigemeinnütziger Trägerschaft die Gewinner. Grund ist häufig, dass kleinere Häuser ihre Größenvorteile noch nicht ausschöpfen und große Häuser mit über 500 Betten steigende Ineffizienzen aufweisen. Flexibilität bei Lieferverträgen, das Mitspracherecht von Aufsichtsratsgremien, organisatorische Gestaltungsfreiheit, die Motivationsmöglichkeit von Mitarbeitern und historisch gewachsene Strukturen spielen häufig eine Rolle.

Nahezu alle Kliniken werden wegen der Einführung der DRGs Restrukturierungen durchführen müssen, wenn auch in unterschiedlicher Intensität und Tiefe. Die Ausgestaltung und Umsetzung einer auf die Zielsetzung der jeweiligen Klinik abgestimmten Personalpolitik ist ein wichtiger Erfolgsfaktor für Restrukturierungen.

Restrukturierungen erfordern einen Paradigmenwechsel in der Personalpolitik und im Personalmanagement der Krankenhäuser. Kliniken, die das Potenzial ihrer Mitarbeiter ungenutzt lassen, verlieren im neuen Entgeltsystem nicht nur Erlöse, sondern mindern auch ihre Chancen sich auf neue Gegebenheiten entsprechend einstellen zu können. Die Abkehr vom Verwaltungshandeln und die Etablierung einer modernen Personalführung und -förderung dürfte eine wichtige Voraussetzung für erfolgreiche Kliniken zu werden.

Im Mittelpunkt der Personalpolitik bei Restrukturierungen sollte eine offene Kommunikationspolitik und eine an die Zielsetzung der Klinik angepasste, bewusst geförderte offene Betriebskultur stehen. Moderne Kliniken benötigen ein deutlich größeres Maß an Flexibilität und Freiheit in der Betriebsführung als dies heute vor allem bei öffentlichen Krankenhäusern gegeben ist. Wichtige personalpolitische Steuerungsinstrumente wie zum Beispiel Vergütung, Anreiz- oder ergebnisbezogene Prämiensysteme haben Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft nicht in der Hand. Hinzu kommt, dass das Tarifrecht eine Beschäftigung gerade für besonders qualifiziertes Personal im öffentlichen Sektor wenig attraktiv macht und die Kliniken dadurch bei der Auswahl hoch qualifizierter Mitarbeiter enge Grenzen gesetzt bekommen (Creutzburg 2001).

Die scharfe Grenze zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungsbereich ist seit Jahren Thema der gesundheitspolitischen Diskussion und Gegenstand zahlreicher Reformvorschläge. Die Nachteile der Trennung beider Sektoren treten besonders in der Versorgung der Patienten außerhalb der Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte zu Tage. Die Patienten suchen von sich aus ein Krankenhaus auf und werden dort häufig stationär aufgenommen, obwohl sie ambulant behandelt werden könnten; es werden zu viele Untersuchungen vorgenommen. Andere Mängel sind das Abschieben von Patienten, die hohe Kosten verursachen, in den jeweils anderen Sektor, eine hohe Einweisungsquote und lange Verweildauern im Krankenhaus.

Die Tatsache, dass es getrennte Ausschüsse gibt, die festlegen, welche Leistungen auf Kosten der GKV erbracht werden dürfen, schreibt die bestehenden Strukturen fort.

Bei der Kooperation beider Sektoren gibt es rechtliche und abrechnungstechnische Schwierigkeiten, die eine Integration erschweren: Der ambulante Arzt steht in einer Rechtsbeziehung zu seinen Patienten, der Krankenhausarzt zu der Institution Krankenhaus.

Ansätze zur Überwindung der Grenze gibt es dennoch. Einige Kliniken haben, zum Teil im Rahmen von Modellversuchen, auf ihrem Gelände Notfallpraxen eingerichtet, wo die Versorgung der (Notfall-)Patienten auch außerhalb der Sprechzeiten durch niedergelassene Ärzte erfolgt. In einigen hochspezialisierten Gebieten kooperieren Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte, weil zum Beispiel hohe Investitionskosten oder Auslastungsgründe eine Zusammenarbeit nahe legen. Beispiele hierfür sind die Radiologie, die Laboratoriumsmedizin und die Pathologie. Für die Ärzte hat dies zudem den Vorteil, dass sie jeweils das Spektrum des anderen Sektors aus eigener Anschauung miterleben. Voraussetzung ist nicht nur die Kooperationsbereitschaft der Ärzte, sondern auch eine hohe Flexibilität und Innovationsbereitschaft der Verwaltung.

Die Einführung der DRGs kann dazu beitragen, solche Lösungen weiterzuentwickeln und allmählich den Graben zwischen den Sektoren überwinden helfen, vorausgesetzt, für beide Bereiche gelten die gleichen Vergütungsmodalitäten und ein gemeinsames Budget.

Trotz Numerus clausus hat die Kapazitätsverordnung in Deutschland zu einer Zunahme der Arztzahlen mit einer temporären Überproduktion geführt, die sich in einem Anstieg der Zahl arbeitsloser Ärztinnen und Ärzte ab Mitte der 80er Jahre niederschlägt. In der Folge erwies es sich als notwendig, über alternative Beschäftigungsmöglichkeiten von Ärztinnen und Ärzten nachzudenken, um ihnen das Schicksal der Arbeitslosigkeit zu ersparen.

Darüber hinaus ergab die Situationsanalyse des ärztlichen Berufs deutliche Hinweise darauf, dass geänderte wirtschaftliche, strukturelle, technische und soziale Rahmenbedingungen Anpassungen im Bereich der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung erfordern. Die Ärztekammer Nordrhein hat mit der Aufbereitung neuer Tätigkeitsfelder für Ärztinnen und Ärzte und der Konzeption neuer Bildungswege Lösungen zu schaffen versucht, die sowohl die Situation von Ärztinnen und Ärzten auf dem Arbeitsmarkt verbessern helfen, als auch dem Anpassungsbedarf der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung an die geänderten wirtschaftlichen, strukturellen, technischen und sozialen Rahmenbedingungen Rechnung tragen.

Um die Bedeutung von Leitlinien bei der Professionalisierung ärztlichen Handelns zu verstehen, ist zu bedenken, dass die entscheidende Phase dieses Prozesses während der Weiterbildung im Krankenhaus stattfindet. Der Erfolg hängt ebenso wie in der Ausbildung vom Inhalt, dessen Vermittlung und der Struktur eines Weiterbildungs-Curriculums ab, das nicht immer den Erwartungen entspricht. Das ist nicht erstaunlich, weil die Ermächtigung zur Weiterbildung die Strukturqualität des Hauses, jedoch nicht die unter der Verantwortung des ermächtigten Arztes stehende Prozessqualität berücksichtigt. Dieser Mangel wird künftig noch deutlicher zu spüren sein, weil mit zunehmendem Wissen eine Verlagerung früherer Ausbildungsinhalte in die Weiterbildung unumgänglich wird.

Professionalität ist messbar, auch wenn die dazu notwendigen Methoden noch jung sind. Zunehmend scheint sich durchzusetzen, dass der Erwerb von Professionalität zwei Komponenten enthält. Eine begrenzte Menge inhaltlichen Fachwissens kann relativ rasch erworben werden; der Prozess zum Erwerb des strukturellen Wissens – wie mit der Informationsflut umzugehen ist, wie Daten zu finden, zu bewerten und in das bestehende Wissen zu integrieren sind – ist langwieriger. Dieser Prozess ist in der Ausbildung einzuleiten und in der Weiterbildung weiterzuentwickeln.

Leitlinien spielen bei diesem Prozess eine entscheidende Rolle. In der von Fachgesellschaften oder anderen nationalen oder internationalen Gremien vorgelegten Form beschreiben sie den Handlungsspielraum zur Lösung eines definierten Problems. Aus der Sicht des für eine Institution verantwortlichen und damit im Konfliktfall haftenden Arztes gewähren sie die erwünschte Handlungstransparenz indem sie jene Optionen innerhalb des Handlungsspielraums nennen, die von dem verantwortlichen Arzt als die angemessene Option gesehen wird. Damit wird die notwendige Kopplung ärztlicher Handlungsfreiheit mit der ärztlichen Haftungspflicht erhalten. Ein erster Schritt zur Professionalität ist mit der Erkenntnis getan, dass Leitlinien die Fähigkeit reflektieren sollten, mit großen Informationsmengen umzugehen und daraus angemessene Entscheidungen abzuleiten. Die Beachtung von Leitlinien kann nicht für andere, sondern nur für den eignen Verantwortungsbereich vorgeschrieben werden. In einer Institution entwickelte oder explizit implementierte Leitlinien dienen der eigenen Kontrolle, nicht der Kontrolle anderer. Es gibt indirekte Hinweise, dass solche Leitlinien den Prozess der Entwicklung und Erhaltung allgemeiner ärztlicher und fachspezifischer Kompetenz fördern.

Chefärzte gehören zwar nicht zur Leitungsebene eines Krankenhauses, prägen als Abteilungsdirektoren aber die medizinische Qualität, den Leistungsgrad und die Wirtschaftlichkeit ihrer Klinikeinheit. Zu ihren Aufgaben gehören unter anderem:

• Gewährleistung von höchster ärztlicher Ergebnisqualität und hohen Leistungsmengen in der Patientenversorgung

• Organisatorische und wirtschaftliche Leitung ihrer Abteilung

• Führung insbesondere der ärztlichen Mitarbeiter der Abteilung

• Kommunikation und Koordination mit anderen Abteilungen/Einrichtungen des Krankenhauses sowie mit einweisenden und abnehmenden Ärzten und Kliniken

• Als Hochschullehrer Forschung und Lehre sowie Heranbildung wissenschaftlichen Nachwuchses

Das vorherrschende Muster der Chefarztvergütung ist der gering dotierte Einheitsvertrag mit dem Recht auf lukrative Privatliquidation bei Privatpatienten und persönliche Ermächtigungen bei der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter Patienten. Im Regelfall übersteigen die Einkünfte aus Privatliquidation das Grundgehalt um ein Vielfaches.

Probleme dieses Vergütungsmodells sind:

• Es knüpft nur an die ärztliche Tätigkeit an und vernachlässigt die anderen Aufgaben.

• Es bewertet PKV-und GKV-Patienten extrem unterschiedlich.

• Die Grundvergütung hat keinen Bezug zur Leistungsqualität und -menge.

• Das Krankenhaus hat durch die niedrige Grundvergütung kaum Einfluss auf die Ausgestaltung und das Ausmaß der privatärztlichen Aktivitäten der Chefärzte.

• Die Ermittlung der Abzüge ist nur unscharf zu leisten, was zum Nährboden für Neid, politischen Druck und ständige Prüfungen durch die Rechnungshöfe führt.

Mittelfristig können nur Krankenhäuser im Wettbewerb überleben, die die Vergütungspolitik funktional auf das Unternehmensziel hin ausrichten, Chefarztegoismen stehen dem entgegen. Daher ist eine Reform der Chefarztvergütung zwingend notwendig. Eine Reform sollte alle Aufgaben des Chefarztes vertraglich zusammenfassen. Verträge sollten fixe und variable Vergütungskomponenten enthalten, wobei die feste Vergütung auf das gesamte Aufgabenprofil bezogen werden sollte. Darüber hinaus sollten Variablen vereinbart werden, an denen das Leistungsergebnis gemessen werden kann, zum Beispiel wirtschaftlicher Erfolg oder medizinische Qualität der Abteilung, Lehre und Weiterbildung. Klinische Hochschullehrer erhalten neben dem Beamtenverhältnis für Forschung und Lehre einen zweiten Arbeitsvertrag für die Krankenversorgung und Managementaufgaben.

Die Mehrzahl der Krankenhäuser bezahlt ihre Mitarbeiter nach dem BAT oder verwandten Tarifen. Die Struktur des BAT richtet sich nach den Belangen des öffentlichen Dienstes und kann deswegen nicht der Situation des Dienstleistungsunternehmens Krankenhaus gerecht werden. Die starren Regelungen und fehlende Leistungsanreize des BAT erwiesen sich dabei zunehmend als Hindernis bei einer wettbewerbsorientierten Steuerung des Krankenhausbetriebs.

Viele Krankenhausleistungen suchen Auswege aus dem wirtschaftlichen Druck, indem sie Teilleistungen des Krankenhauses durch Outsourcing an externe Dienstleister übergeben, die ihre Beschäftigen nicht nach BAT bezahlen. Ein anderer Ansatz zur Personalkostenreduktion ist die sogenannte Tarifflucht.

Wegen der erkennbaren Unzufriedenheit im BAT hat der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD) eine Studie erstellen lassen, um empirisches Material über die Tarifwirklichkeit in den deutschen Krankenhäusern zu gewinnen und den Veränderungsbedarf aus Sicht des Krankenhausmanagement zu erfassen.

Als Ergebnis der Studie ergibt sich, dass die überwiegende Mehrheit der Krankenhäuser den BAT in seiner jetzigen Form ablehnt. Aufgrund vorliegender Erfahrungen mit bereits im Krankenhaus angewendeten eigenständigen Tarifen wird abgeleitet, dass ein aus dem BAT heraus entwickelter spezieller Krankenhaustarif die richtige Lösung ist. Die Krankenhäuser sind vermehrt dem Wettbewerb ausgesetzt und müssen leistungsorientiert arbeiten. Wenn das Krankenhaus als Arbeitsplatz attraktiv bleiben will, ist eine Vergütungsstruktur zu entwickeln, mit der die Erfüllung übertragener Aufgaben leistungsgerechter vergütet wird. Das bedeutet durch Umschichtungen einen anderen Einsatz der bisherigen Personalaufwendungen, nicht jedoch unbedingt eine Verminderung der eingesetzten Mittel.

Das Gesundheitswesen in Deutschland befindet sich in einem Umbruch. Dies bringt auch erhebliche Konsequenzen für die Krankenhäuser mit sich und betrifft auch hier alle Berufsgruppen. Der Krankenpflege kommt alleine schon deshalb, weil sie die zahlenmäßig größte Berufsgruppe im Krankenhaus darstellt, eine überragende Bedeutung zu. Tatsächlich haben zum Beispiel der steigende Bedarf an differenzierten Pflegeleistungen, die wachsenden Bedürfnisse der Patienten und der mit dem medizinisch-technischen Fortschritt hohe Pflegebedarf sowie die Ansätze von interaktiven Gesundheitsmodellen ein neues Berufsbild geprägt: „Der Schwerpunkt liegt nicht mehr ausschließlich auf fachlichem Handeln, sondern auch in menschlicher Begegnung, Begleiten und Beraten“ (Robert-Bosch-Stiftung, S. 29 ).

Zu den aktuellen Herausforderungen des Gesundheitswesens zählen unter anderem die Finanzierung der Krankenhausleistungen über feste Preise, die angestrebte Reduzierung der Bettenkapazität bei gleichzeitiger Verbesserung der Qualität der Versorgung. Zugleich wird eine ganzheitliche Versorgung gefordert, das heißt die Trennung ambulant/stationär soll verschwinden und die Behandlung berufsgruppenübergreifend erfolgen. Das berührt das Krankenpflegepersonal in besonderer Weise, das bisher weit überwiegend im stationären Bereich als dem wichtigsten Arbeitsfeld der Krankenpflege tätig war und mit spezifisch ambulanten Versorgungsaufgaben nicht vertraut ist. Die einzelnen Krankenhäuser werden unterschiedliche Strategien wählen müssen, um auf die mit den letzten Reformen verbundenen Anforderungen zu reagieren und die letztlich gleichen Ziele zu erreichen.

Das Unternehmen Krankenhaus muss sich zukünftig durch unverwechselbare Leistungen und eine starke Kundenorientierung auszeichnen, denn auf dem Gesundheitsmarkt werden Marktmechanismen wirksam werden: Auf der anderen Seite werden Krankenhäuser geschlossen werden, die Kommunen ziehen sich als Träger zurück, private Träger kaufen Krankenhäuser auf, um so ihre Marktposition zu stärken. Unter den beschriebenen Veränderungen werden sich die Arbeitsfelder des Pflegepersonals erweitern und neue entstehen.

So wird der Bedarf an Fachpersonal im Operations- beziehungsweise Anästhesiedienst steigen. Auch in den neuen Dienstleistungsbereichen kann die Krankenpflege neue Arbeitsfelder finden, so im Rahmen des Gesundheitszentrums Leistungsangebote für besondere Zielgruppen. Aber auch in Kommunikationszentralen und Call Center. Inhaltlich steht die Krankenpflege zudem vor der Herausforderung alternativer Pflegemethoden. Demgegenüber erwächst Krankenpflege auch eine Konkurrenz aus anderen Berufsgruppen.

Durch die Einführung des neuen Entgeltsystems im Krankenhaus ist eine Intensivierung des Wettbewerbs unter den Krankenhäusern mit Kapazitätsabbau und einer Verdichtung der Arbeitsabläufe zu erwarten. Dieser Prozess muss kritisch auf seine Effekte auf Patienten und Mitarbeiter begleitet werden. Auch angesichts des bisher nicht geklärten Beitrags der Pflege am Heilungserfolg der Patienten ist es von Interesse, Methoden zur Versachlichung der Diskussion zu entwickeln. Ein internationaler Vergleich bietet sich dabei an, da in anderen Ländern derartige Veränderungen der Rahmenbedingungen der stationären Versorgung weiter fortgeschritten sind.

Im deutschen Teil einer international vergleichenden Studie zu „Hospital Reform Outcomes“ mit den USA, Kanada, Schottland und England wurden bundesweit über 2.700 Pflegefachkräfte in Krankenhäusern befragt. In diesen Häusern wurden gleichzeitig klinische Daten aus der Patientendokumentation extrahiert und Strukturdaten der Krankenhäuser erfasst. Die Auswertung der Befragungsdaten wies für die deutschen Pflegefachkräfte einige interessante Besonderheiten auf.

So hielten 95 Prozent der Befragten die eigene Berufsgruppe für kompetent in der Pflegepraxis. Dies liegt deutlich über dem Ergebnis der Befragten in Großbritannien und den USA, obwohl dort die formale Qualifikation der Pflegefachkräfte höher ist. Allerdings bescheinigten nur 12 Prozent ihrer eigenen Station eine exzellente Versorgungsqualität – und damit dreimal weniger als in den anderen Ländern.

Die deutschen Pflegefachkräfte waren zufriedener mit ihrem Beruf und gaben weniger psychosoziale Belastungserscheinungen als ihre KollegInnen in den USA, Kanada und Großbritannien an. Auch berichteten die deutschen Pflegefachkräfte von weniger unerwünschten Ereignissen in der Pflege wie fehlerhafte Medikation (5 Prozent versus 19 Prozent in Kanada), Patientenstürze (15 Prozent versus 28 Prozent in Kanada) und im Krankenhaus erworbene Infektionen bei Patienten (28 Prozent versus 35 Prozent in den USA). Ob dies an einer weniger systematischen Erfassung solcher unerwünschter Ereignisse in deutschen Krankenhäusern liegt, kann aus den vorliegenden Daten nicht geklärt werden. Die Ergebnisse der Pflegebefragung bestätigen Studien aus den frühen 1990er Jahren.

Die deutschen Pflegefachkräfte haben nach dem Pflegenotstand der 1980er Jahre unter anderem durch die Pflegepersonalregelung und bessere Tarifverträge seit 1989 eine Aufwertung ihrer Berufsgruppe erfahren. Die wirtschaftliche Entwicklung in Deutschland seit der Wiedervereinigung und die höhere Arbeitslosigkeit tragen sicher auch dazu bei, daß Pflegefachkräfte eher an ihrer Beschäftigung hängen. Der Anteil der Pflegehilfen ist stark zurückgegangen, so dass das generelle Ausbildungsniveau in der stationären Pflege trotz der fehlenden Akademisierung im internationalen Vergleich gut ist.

Im Integrationsprogramm Arbeit und Gesundheit von Unfallversicherung und Krankenkassen (IPAG), das von Juli 1998 bis Juni 2001 unter Leitung des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) gemeinsam von allen Spitzenverbänden der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung und der Krankenkassen durchgeführt und vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) finanziell gefördert wurde, ist unter anderem eine Studie zum Arbeitsunfähigkeitsgeschehen und den arbeitsbedingten Belastungen in deutschen Krankenhäusern und Altenheimen durchgeführt worden, um besonders belastete oder gefährdete Beschäftigtengruppen zu erkennen und Ansatzpunkte für geeignete Maßnahmen zur Verhütung arbeitsbedingter Erkrankungen zu gewinnen. Damit wurden zugleich die methodischen Voraussetzungen geschaffen, branchenbezogene Gesundheitsberichte auf der Basis einer Krankenkassenarten übergreifenden Datenbasis zu erstellen.

Von sechs Ortskrankenkassen, drei Ersatzkassen und sechs Betriebskrankenkassen wurden die Arbeitsunfähigkeitsdaten für die Kalenderjahre 1997 und 1998 bereitgestellt und ein Studienkollektiv mit insgesamt 66.695 Personen und einem Versicherungszeitvolumen von 99.478 Versichertenjahren zusammengestellt.

Der Beitrag schildert die demografischen Besonderheiten verschiedener Berufsgruppen im Krankenhaus und vergleicht sie insbesondere hinsichtlich der arbeitsbedingten Fehlzeiten miteinander. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere im Versorgungsbereich der Krankenhäuser, also im Reinigungsdienst und in der Wäscherei, sowie im Bereich der Pflegehilfe ein überdurchschnittliches Arbeitsunfähigkeitsgeschehen zu beobachten ist. Im Vergleich verschiedener Fachkliniken und stationären Einrichtungen der Altenpflege waren besonders Altenpflegeeinrichtungen und Psychiatrien auffällig.

Einzelne Pilotprojekte weisen darauf hin, dass eine Zusammenarbeit von Unfall- und Krankenversicherung zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren erfolgreich ist. Dabei spielen neue Formen der Arbeitsorganisation in Richtung einer ganzheitlichen Pflege ebenso eine Rolle wie innovative Ansätze der Arbeitszeitorganisation.

Aufgrund der kontinuierlichen Zunahme der Kosten der Krankenanstalten in Österreich, wurde in den 90er Jahren beschlossen, von der bisherigen belagstagsabhängigen Finanzierung abzugehen und ein neues leistungsorientiertes Finanzierungssystem einzuführen. Da Pilotversuche zeigten, dass vorhandene System, wie das amerikanische DRG-System nicht geeignet sind, die Spezifika der Leistungserbringung in österreichischen Krankenanstalten abzubilden, wurde auf der Basis von 500.000 Datensätzen bestehend aus dem Minimum Basic Data Set und groben Kosten pro Patient ein eigenes System, die sogenannte „Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)“ entwickelt. Dieses sehr flexible und transparente System ist nun in Österreich seit 1997 erfolgreich in Verwendung. Wesentlich für die Akzeptanz des Systems ist, dass es auf einem sehr transparenten Klassifikationsverfahren beruht und so eine kontinuierliche Weiterentwicklung möglich ist und dass vor Einführung eines modifizierten Systems in einer Simulationsrechnung die Auswirkungen für jede einzelne Krankenanstalt dargestellt werden.

Da ein datenbasiertes Finanzierungsmodell nur so gut sein kann, wie die zugrunde liegenden Daten, kommt der kontinuierlichen Überprüfung und Verbesserung der Datenqualität eine besondere Bedeutung bei. Daher wurden verschiedene Strategien beginnend mit einer automatischen weitgefassten Plausibilitätskontrolle bis hin zu komplexen Stichprobenauswahlverfahren entwickelt. Die Granularität des Modells (derzeit circa 900 verschiedene Fallpauschalen) ist ein Kompromiss aus notwendiger Mindestpräzision für die Fallpauschalen und Datenqualität. Ein von Beginn des Modells an geplanter sog. Steuerungsbereich für gesundheitspolitische und qualitätsfördernde Maßnahmen wurde bisher eher als Ausgleichstopf für eine sanfte Einführung des Modells und für die Berücksichtigung eines sogenannten Krankenhausfaktors, zum Beispiel für Schwerpunktkrankenhäuser verwendet.

Wie zu erwarten waren die ersten Effekte nach der Einführung des neuen Finanzierungssystems eine systematische Verkürzung der Verweildauern. Gleichzeitig kam es zu einer Vermehrung der stationären Aufnahmen bedingt durch Verschiebungen aus dem ambulanten Bereich oder auch durch die Aufteilung eines Falles in mehrere Aufenthalte, zum Beispiel für Diagnose und Therapie. Beeinträchtigungen der Versorgungsqualität oder der Kapazität aufgrund einer Limitierung des Gesamtbudgets für alle Krankenhäuser konnten bisher nicht nachgewiesen werden.

Vor dem Hintergrund der DRG-Einführung ist „mipp“ ist ein wirkungsvolles Führungsinstrument, das sich in der Schweiz bereits bewährt hat und in Deutschland an verschiedenen Krankenhäusern angewandt wird. Es hilft dabei, die Schlüsselpositionen Prozesse, Kosten und Qualität transparent zu machen und diese aktiv umzugestalten. „mipp“ verbindet die beiden Säulen einer Krankenhausorganisation, Medizin und Betriebswirtschaft, durch Erstellung von modular aufgebauten Standardleistungs-/Kostenbeschreibungen beziehungsweise Behandlungspfaden. Die durch ein interdisziplinäres Team erstellte Pfadkonstruktion legt den Grundstein für eine neue Unternehmenskultur mit Schwerpunkten in der Kommunikation und teamorientiertem Arbeiten. Ausgehend von definierten Fallgruppen werden Algorithmen zur Beschreibung der Behandlungsabläufe erstellt, Behandlungsschritte gebildet und Einzelleistungen anhand von standardisierten Leistungskatalogen für die klinischen Berufsgruppen definiert. Unterschiede zwischen DRG- und „mipp“-Kalkulation bestehen in der Festlegung von Standardzeiten für klinische Leistungen anhand von Leistungskatalogen, für die es in Krankenhäusern in der Regel keine belastbaren Leistungserfassungssysteme gibt (zum Beispiel Arztdienst (auch für Stationsdienst und konservative Disziplinen), Pflege, Hebammen). Schrittweise erfolgt dann die Pfadimplementierung. Die Pfade werden überprüft, Ergebnisse bewertet und Lösungsvorschläge ausgearbeitet. Das Pfad-Controlling ist für die Sicherstellung der Pfad-Anwendung und die regelmäßige Aktualisierung verantwortlich. Das Pfad- Benchmarking ermöglicht Vergleiche mit Partnerkrankenhäusern hinsichtlich Leistungen und Kosten, um eigene Stärken und Schwächen zu erkennen. Die Schilderungen über „mipp" beruhen auf konkreten Erfahrungen in mehreren Schweizer Spitälern, einem deutschen Krankenhaus sowie einer deutschen Universitätsklinik. Über 100 Pfade wurden bereits entwickelt und eine Anpassung der Kostenarten an das DRG-System vorgenommen. Im Kantonsspital Aarau werden im Routinebetrieb durch Einbindung von „mipp“ behandlungspfadbezogene Soll-Ist-Vergleiche für folgende Bereiche monatlich erstellt:

• Verweildauern

• Schnitt-Nahtzeiten

• Produktive Pflegeminuten an Patienten nach LEP ® (Leistungserfassung in der Pflege)

• Labor- und Radiologieleistungen und sonstige Leistungen von medizinischen Instituten nach Art und Verrechnungspunktwerten

• Verbrauch teurer Medikamente und medizinischen Bedarfs

In regelmäßigen Abständen werden auf dieser Datenbasis und der laufenden klinischen Erfahrung die Behandlungspfade revidiert. Veränderungen können gezielt anhand der beschriebenen Pfadbeschreibungen und Einzelleistungen vorgenommen werden. Schließlich werden für zahlreiche Behandlungspfade webbasierte Dokumentationen zum Qualitätsmanagement allen Spitalmitarbeitern und ausgewählten externen Kooperationspartnern (Einweisern) kontextbezogenen zur Verfügung gestellt.

In Deutschland gibt es derzeit einen breitgespannten Markt von Qualitätssicherungsverfahren und -ansätzen. Trotz der Bedeutung einer ergebnisorientierten Sichtweise im Qualitätsmanagement fokussieren die meisten davon auf die Struktur- und/oder Prozessqualität. Das „Qualitätsmodell Krankenhaus“ (QMK) bietet eine wichtige Ergänzung, indem diagnosespezifische medizinische und patientenbezogene Ergebnisse standardisiert gemessen werden. QMK kann und will dabei nicht die Qualitätsbewertung eines ganzen Krankenhauses ermöglichen. Vielmehr geht es darum, stichprobenhaft die Ergebnisse der klinischen Versorgung anhand ausgewählter Diagnosen darzustellen.

Ziel des QMK-Projekts ist es, ein Instrumentarium zu entwickeln und testen, das die Qualität der stationären Behandlung anhand aussagekräftiger Ergebnis-Indikatoren messbar und vergleichbar macht. Die Ergebnismessung erfolgt anhand ausgewählter Diagnosen (Tracer), die aufgrund ihrer Häufigkeit und ökonomischen Bedeutung für Patienten, Leistungserbringer und Kostenträger relevant sind. QMK konzentriert sich auf Diagnosen aus der Inneren Medizin. Berücksichtigt werden nicht nur medizinische Qualitätsindikatoren. Auch die Sichtweise der Patienten und die der nachbehandelnden Ärzte werden einbezogen, um ein umfassendes Bild über den stationären Aufenthalt und den Übergang in die nachfolgende Versorgung zu erhalten. Ein klinikübergreifender Vergleich der Ergebnisse anhand ausgewählter Indikatoren ermöglicht es, die Behandlungsqualität zu beurteilen. Durch eine differenzierte Darstellung von klinikspezifischen Stärken und Verbesserungspotenzialen kann das interne Qualitätsmanagement sinnvoll unterstützt und langfristig an den Ergebnissen ausgerichtet werden. Ein solcher Vergleich muss jedoch berücksichtigen, dass Patienten sich hinsichtlich Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose, Schweregrad, Begleiterkrankung(en) und einer Vielzahl weiterer Faktoren unterscheiden, die das Behandlungsergebnis beeinflussen. Zugrunde liegt daher eine statistische Risikoadjustierung mit dem Ziel, nur Patienten mit ähnlichem Risikoprofil beziehungsweise nur Krankenhäuser mit ähnlicher Patientenzusammensetzung („Case Mix“) zu verglichen.

Um die Behandlungsqualität aus den verschiedenen Perspektiven zu erfassen, werden im QMK pro Patient mehrere Fragebögen eingesetzt: In den Organ-Modulen, die jeweils mehrere Tracerdiagnosen umfassen, werden von den behandelnden Klinikärzten bei Aufnahme und bei Entlassung diagnosebezogene Daten eingetragen. Pflegekräfte füllen zu Beginn der Behandlung einen diagnoseübergreifenden Fragebogen – das Allgemein-Modul – aus. Patienten nehmen an einer zweistufigen Befragung teil: Fragebogen Teil 1 wird kurz nach der Aufnahme ausgefüllt, Teil 2 etwa 3 bis 4 Wochen nach Entlassung. Nachbehandelnde Ärzte erhalten einen Kurz-Fragebogen, der Aspekte behandelt, die beim Übergang von der stationären in die nachfolgende Behandlung bedeutsam sind.

In einem ersten Projektschritt wurden ab Beginn 1999 die Instrumente und ein standardisiertes Verfahren der Datenerhebung entwickelt. Zwischen August und Oktober 1999 setzten 4 Kliniken der beiden Träger die QMK-Instrumente in einem ersten Pilottest ein (Testphase). Im September 2000 startete die QMK-Feldphase, an der sich mehr als 20 Kliniken über mindestens 6 Monate beteiligten. Ziel dieser Erprobung ist, die Praktikabilität des Verfahrens und die Eignung der Ergebnisindikatoren zu prüfen. Insgesamt ist auf der Basis der Erprobungsergebnisse zu klären, wie das QMK-Verfahren im Hinblick auf einen späteren Routine-Einsatz weiterentwickelt werden kann. Ergebnisse aus der Erprobung werden für Ende 2001 erwartet.

Das Statistische Bundesamt berichtet jährlich über die Struktur- und Kostendaten der Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Grundlage hierfür ist eine Totalerhebung, die nach der Krankenhaus-Statistikverordnung jährlich durchgeführt wird. Die Daten bilden die Grundlage für viele gesundheitspolitische Entscheidungen des Bundes und der Länder.

1999 gab es in Deutschland 2.252 Krankenhäuser, 11 weniger als 1998. Die Zahl der Betten ging um 1,1 Prozent auf 565.268 zurück. Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber 1998 um 1,9 Prozent oder 309.000 auf 16,26 Millionen zu. Die durchschnittliche Verweildauer hat sich auf 10,4 Tage weiter verkürzt (1997 11,1 Tage, 1998 11,7).

Der Kapazitätsabbau der Krankenhäuser hat weiterhin Auswirkungen auf die Zahl der Beschäftigten: 1999 waren im Jahresdurchschnitt 843.452 Vollkräfte beschäftigt, 1,9 Prozent weniger als 1998.

Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind von 1998 auf 1999 um 2 Prozent gestiegen. Sie lagen 1999 bei 98,96 Milliarden DM. Dabei sind die bereinigten Kosten je vollstationärer Fall mit 6.086 DM etwa gleich geblieben, die Kosten je vollstationärer Pflegetag aber um 3,2 Prozent auf 586 DM gestiegen. Dies liegt an der seit Anfang der 90er Jahre zu beobachtenden Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer und dem damit verbundenen Rückgang der Zahl der Pflegetage.

Die niedrigsten Kosten entstanden 1999 mit 5.295 DM je vollstati onärer Fall in Brandenburg, die höchsten Kosten verursachte ein Krankenhausaufenthalt in den Stadtstaaten Berlin (8.764 DM), Hamburg (8.083 DM) und Bremen (7.191 DM). Die Zahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nahm 1999 um 0,2 Prozent auf 1.398 zu, 1,9 Millionen Patienten wurden hier behandelt, das sind 9,7 Prozent mehr als 1998. Die Verweildauer betrug im Durchschnitt 26 Tage. Mit 94.598 Vollkräften waren 3,3 Prozent mehr Personen als im Jahr 1998 beschäftigt.

In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik für das Berichtsjahr 1999 dargestellt. Darüber hinaus wird in Teilbereichen die Entwicklung seit 1993 betrachtet. Erhoben werden folgende Merkmale: Geschlecht, Geburtsmonat und -jahr, Zugangs- und Abgangsdatum, Sterbefall ja/nein, Hauptdiagnose nach IVD-9-Schlüssel, Operationen im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, Fachabteilung mit längster Verweildauer, Wohnort.

Insgesamt wurden 16,2 Millionen vollstationäre Krankenhausfälle erfasst, davon 45 Prozent Männer und 55 Prozent Frauen. Der Vorsprung der Frauen resultiert zum einem aus den 1,0 Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten und zum anderen aus dem höheren Frauenanteil in hohem Alter, da mit dem Alter die Wahrscheinlichkeit steigt, ein Krankenhaus aufsuche zu müssen. Der Anteil der über 65-jährigen Patienten stieg weiter: Er betrug 35,1 Prozent (1993: 29,8), der Anteil der unter 15-Jährigen sank dagegen auf 8,6 Prozent (1993: 10,7).

Am häufigsten waren Krankenhausaufenthalte wegen Krankheiten des Kreislaufsystems: 2,76 Millionen Patienten wurden deswegen behandelt, gefolgt von Neubildungen mit 1,64 Millionen und Verletzungen/Vergiftungen mit 1,56 Millionen Patienten.

Die häufigste Einzeldiagnose war 1999 bei den Frauen die Normale Entbindung (493.416 Fälle), die zweithäufigste war die Bösartige Neubildung der Brustdrüse (200.099 Fälle), die dritthäufigsten der Katarakt (185.571). Bei den Männern waren die Sonstigen Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit mit 384.678 Fälle am häufigsten, gefolgt vom Leistenbruch (166.989) und der Alkoholanhängigkeit (130.393).