Krankenhaus-Report 2010

Die deutschen Krankenhäuser haben in den letzten fünfzehn Jahren ihre Effizienz erheblich gesteigert. Dies geschah insbesondere vor dem Hintergrund schwieriger Rahmenvorgaben. Der Strukturwandel macht sich seit Beginn der 1990er Jahre durch die „Ökonomisierung“ des Gesundheitswesens bemerkbar und äußert sich im Bereich der Krankenhausversorgung unter anderem in einer zunehmenden Marktkonzentration. Das seit dem Jahr 2000 schrittweise eingeführte DRG-Fallpauschalensystem wirkt hierbei als Akzelerator. Ein Vergleich mit anderen europäischen Ländern zeigt jedoch, dass die deutsche Krankenhausversorgung nur eine relative Optimierung aufweist. So werden in unseren europäischen Nachbarländern wesentlich weniger Patienten vollstationär – und mit einer kürzeren Verweildauer – behandelt. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass viele Leistungen stationsersetzend erbracht werden. Um diese Effizienzvorteile auch in Deutschland zu generieren, müssen jedoch die schwierigen Rahmenbedingungen, wie beispielsweise die Investitions- und Kapazitätsplanung der Bundesländer, aber auch die strikte Trennung des stationären und ambulanten Vergütungssystems, angepasst und reformiert werden. Wie ein Blick auf die letzten Reformgesetze der Bundesregierung zeigt, sind dies nur kleine Schritte, die keinen wirklich neuen ordnungspolitischen Rahmen schaffen, der es den Krankenhäuser ermöglichen würde, sich an die veränderten Wettbewerbsbedingungen anzupassen.

Auf Basis einer Stichprobe von 546 Jahresabschlüssen aus den Jahren 2002 bis 2007 untersuchen wir die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Der Anteil der Häuser mit einer erhöhten Insolvenzgefahr lag 2006/2007 bei 16 Prozent, 2008 dürfte er aufgrund stark gestiegener Kosten und einem nur geringen Budgetwachstum auf 27 Prozent gestiegen sein und 2009 wegen zusätzlicher Mittel über das KHRG und das Konjunkturpaket II wieder auf 15 Prozent sinken. Bis 2020 könnte er ohne Produktivitätsfortschritt oder Marktbereinigung sogar auf 29 Prozent steigen.

Bekanntermaßen verfügt Deutschland über eine im internationalen Vergleich hohe Anzahl von Betten. Dies wird immer wieder zum Anlass genommen, um den Abbau von Überkapazitäten zu fordern. Doch ist das Bett überhaupt der richtige Indikator und wie steht Deutschland tatsächlich in internationalen Vergleichen da, wenn auch andere kapazitätsbestimmende Faktoren wie das Personal berücksichtigt werden? Dieser Beitrag untersucht diese Fragen in einem Vergleich der deutschen Kapazitäten mit denen anderer Industrienationen auf Grundlage von aktuellen OECD-Gesundheitsdaten und zeigt dabei auch auf, welche Hürden einem internationalen Kapazitätsvergleich entgegenstehen. Als Ergebnis zeigt sich, dass Deutschland zwischen 1997 und 2007 Kapazitäten in Form von Betten abgebaut hat, allerdings weiterhin deutlich über dem Durchschnitt der OECD-Länder liegt. Rationalisierungspotenziale zeigen sich im internationalen Vergleich insbesondere in Bezug auf eine Reduktion der stationären Fälle sowie im Verhältnis von qualifizierten Pflegekräften zu Ärzten.

Der vorliegende Beitrag untersucht die Entwicklung der Effizienz deutscher Krankenhäuser auf Krankenhausebene für die Jahre 2002 bis 2007, das heißt für den Zeitraum der Einführung des DRG-Systems. Als Datenbasis dienten die anonymisierten Krankenhausdaten des Forschungsdatenzentrums der Statistischen Landesämter. In einem ersten Schritt werden die Effizienzwerte der einzelnen Krankenhäuser in einer sogenannten Effizienzfrontanalyse (DEA) ermittelt. Als Output der Analyse wird die Anzahl der Fälle, die in einem Krankenhaus behandelt werden, verwendet. Die Fallschwere wird über den mittleren Case-Mix-Index (CMI) der wichtigsten Fachabteilungen berücksichtigt. Inputs sind die Zahl der Vollkräfte und die Sachkosten in konstanten Preisen (2005). In einem zweiten Schritt prüft eine Regression den Einfluss exogener Faktoren auf diese Effizienzwerte. Zu den exogenen Faktoren zählen Wettbewerbsindikatoren, die sowohl den Standort (Landkreis) als auch das Einzugsgebiet des Krankenhauses (90 Prozent der Patienten) abbilden, wobei im letzteren Fall auch die durchschnittliche Entfernung der Patienten zum Krankenhaus berücksichtigt wird.

Eine deskriptive Analyse der Personalzahlen zwischen 2002 und 2007 in allg. Krankenhäusern Deutschlands zeigt zunächst, dass ein Rückgang der Beschäftigtenzahl zu verzeichnen ist. Die Veränderung der Beschäftigtenzahlen verlief dabei für einzelne Personalgruppen unterschiedlich. Beim ärztlichen Personal kam es zu einer Steigerung der Anzahl, auch nach Berücksichtigung der ebenfalls zunehmenden Teilzeitbeschäftigung durch Vollkräfteäquivalente (VKÄ). Die Beschäftigtenzahl beim nichtärztlichen Personal nahm hingegen ab. Über die rein deskriptive Betrachtung hinaus wurde eine Modellanpassung des ärztlichen, pflegerischen und sonstigen nichtärztlichen Personals mittels Panel-Regression unter Berücksichtigung verschiedener erklärender Variablen vorgenommen. Nach Kontrolle für bestimmte Einflussfaktoren haben wir für alle Personalkategorien positive durchschnittliche Wachstumsraten pro Jahr für freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser festgestellt. Nur im Pflegebereich bei den privaten Trägern gab es keine durchschnittlichen Steigerungen. Wichtig für dieses Ergebnis war die Berücksichtigung der Fallschwere in den Berechnungen. Diese konnten wir durch einen selbst berechneten Indikator der Fallschwere aus den veröffentlichten CMIs des Jahres 2007 ergänzen. Damit war es möglich, alle Fälle aller Krankenhäuser einheitlich zu bewerten. Ein Vergleich mit der Periode 1991 bis 1999 zeigt außerdem, dass sich die prinzipiellen Trends aus den 1990er Jahren fortgesetzt haben. Durch die Einführung der DRGs kam es teilweise zu einer Verstärkung von Effekten.

Knappe Kassen der öffentlichen Hand, technischer Fortschritt und zunehmender wirtschaftlicher Druck auf die Krankenhäuser bedingen, dass für Deutschland Krankenhausschließungen auf breiter Front vorausgesagt werden. Dem Staat und vor allem den Ländern obliegt trotzdem die Aufgabe, eine möglichst flächendeckende Krankenhausversorgung aufrecht zu erhalten, die gleichwertige Lebensverhältnisse und eine Trägervielfalt garantiert. Bisher verfügt Deutschland über eine im Durchschnitt gute geografische Erreichbarkeit der Krankenhäuser, die sich aber regional sehr unterschiedlich darstellt, sodass bei einer Reduktion der Krankenhausanzahl die Erreichbarkeit in einzelnen Regionen stark eingeschränkt sein dürfte. Die Krankenhausanzahl wird von einer Reihe nachfrage- und angebotsseitiger Faktoren beeinflusst: der Demografie, dem Wandel des Krankheitsspektrums, veränderten Indikationsstellungen, dem technischen Fortschritt, Reorganisationen sowie gesetzlichen Maßnahmen. Der gemeinsame Effekt der vielfältigen Einflussgrößen auf die zukünftige Krankenhausstruktur und -anzahl lässt sich ebenso wenig vorhersagen wie eine optimale Krankhausanzahl definiert werden kann. Um die Krankenhausversorgung der Bevölkerung dennoch sicherzustellen, müssen die Strukturen kontinuierlich beobachtet und die Effekte politischer Entscheidungen begleitend evaluiert werden.

Vor ungefähr vierzig Jahren war schon einmal eine grundlegende Reform der Investitionsfinanzierung von Krankenhäusern erforderlich. Damals war das Ergebnis das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) mit der dualen Krankenhausfinanzierung als entscheidendem Kernstück. Der Artikel zeigt die Grundlagen und Fehlentwicklungen bei der Krankenhausfinanzierung auf und erörtert anschließend die Neuregelungen seit dem 2009 in Kraft getretenen Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG). Abschließend werden mögliche Ansätze der zukünftigen Ausrichtung der Investitionskostenfinanzierung für Krankenhäuser diskutiert und der daraus resultierende Klärungsbedarf unter den neuen Rahmenbedingungen dargestellt.

Krankenhausmärkte sind traditionell stark reguliert. Da das deutsche Finanzierungssystem mit DRG-Fallpauschalen keine Mengensteuerung kennt, ist der Basisfallwert der entscheidende Regulierungsparameter. In der ökonomischen Theorie entspricht dies dem Modell einer Price-Cap-Regulation. Als Beobachtungsinstrument für das tatsächliche Preisniveau wurde vom WIdO der Z-Bax entwickelt. Er zeigt starke Ausschläge am Jahresende seit 2003 und einen Ausgabensprung zum Jahresende 2009. Ursächlich hierfür sind die Regelungen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG). Dies sieht für die Zukunft eine einseitig kostenorientierte Weiterentwicklung der Basisfallwerte vor. Eine ergänzende produktivitätsorientierte Fortschreibung steht noch aus.

Das erfolgreiche Management eines Krankenhauses muss Marktveränderungen beachten, um dem starken Wettbewerbsdruck standhalten und sich gegen die Konkurrenz durchsetzen zu können. Dabei hängen die Erfolgschancen sicher nicht allein an der Trägerschaft des Krankenhauses, auch wenn private Träger strategische Vorteile haben. Zum einen verfügen sie über bessere Refinanzierungsmöglichkeiten, zum anderen sind sie in ihren Entscheidungen weitgehend unbeeinflusst von externen Interessen. Entscheidend ist letztlich die Nutzung strategischer Erfolgsfaktoren. Zu nennen sind hier vor allem ein konsequentes Qualitätsmanagement, die Nutzung von Qualität als Wettbewerbsparameter. Weiter die Durchführung eines konsequenten Kostenmanagements, das heißt das Tätigen der notwendigen Rationalisierungsinvestitionen und schließlich auch die Nutzung von Marktchancen an der Sektorgrenze, etwa durch Berücksichtigung der Kooperationspartner im Bereich der niedergelassenen Ärzteschaft (Medizinische Versorgungszentren).

Die ambulante Versorgung macht in Deutschland unter fünf Prozent der Erlöse von Krankenhäusern aus. Im internationalen Vergleich erwirtschaften die Krankenhäuser sehr viel größere Budgetanteile über ambulante Behandlungen. Mit dem GKVWSG (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) wurde den Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnet, ambulante hochspezialisierte Leistungen (§ 116b SGB V) zu erbringen. Die vorliegende Studie untersucht, welches Versorgungsvolumen Krankenhäuser auf dieser Basis in der onkologischen Versorgung abdecken können. Ausgewertet wurden anonymisierte aggregierte stationäre und ambulante Abrechnungsdaten aus 2006–2008 von rund 24 Millionen AOK-Versicherten. Auf dieser Basis wurde auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet. Die Auswahl der Patienten erfolgte anhand der betreffenden onkologischen ICD-10-Diagnosen. Die Analyse für 2007 ergibt, dass sich potenziell 553 Tausend Krankenhausfälle aus dem stationären Bereich in die ambulante Versorgung des Krankenhauses überführen ließen. Hinzu kommen rund 3,8 Millionen derzeit ambulant erbrachte Quartalsfälle, die für die ambulante hochspezialisierte Versorgung auch im Krankenhaus geeignet erscheinen. Insgesamt ergäbe sich somit ein Potenzial von rund 4,3 Millionen Fällen. Eine Verlagerung von Fällen ins Krankenhaus erfordert jedoch eine Berücksichtigung im Budget- und Abrechnungssystem zwischen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern.

Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) verlangt von der Selbstverwaltung die Entwicklung eines grundsätzlich gemeinsamen, einheitlichen Entgeltsystems von Tagespauschalen für teil- und vollstationäre Leistungen der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, das den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abzubilden hat. Das System soll von den Behandlungsbereichen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) ausgehen. Es soll im Jahr 2013 erstmals – unter dem Schutz der Budgetneutralität – anzuwenden sein. Für die Zeit nach 2013 bedarf es weiterer Vorgaben des Gesetzgebers. Die Systementwicklung muss Probleme bewältigen, die sich aus der hier dargestellten Variablität von Krankenhaushäufigkeit, Verweildauern, Indikationsspektren und Pflegesätzen zwischen den Bundesländern und damit vermutlich Einrichtungen ergeben, außerdem mit der Variabilität, die sich aus den hier beleuchteten Unschärfen der Operationalisierungen der Psych-PV-Behandlungsbereiche ergeben. Es wird vorgeschlagen, den Prozedurenschlüssel (OPS) sparsam nur um solche Codes zu ergänzen, die trennscharfe Deskriptoren von Patientengruppen mit voraussichtlich unterschiedlichem Ressourcenverbrauch liefern, und auf Komplexleistungscodes möglichst zu verzichten, damit das System möglichst durch Merkmale der Patienten und nicht der Einrichtungen bestimmt wird. Insbesondere müssen die wahrscheinlich höheren Aufwände, die aus Selbst- oder Fremdgefährdung sowie Pflegebedarf resultieren, trotz datenschutzrechtlicher Widerstände abbildbar werden. Die im Gesetz vorgeschriebene Begleitforschung sollte auf Patientendaten aufsetzen und unmittelbar starten.

Zwischen 1995 und 2007 wurden in den Pflegediensten deutscher Krankenhäuser 15 Prozent der Stellen abgebaut. Spezifische Pflegeaufgaben zur Förderung der Selbständigkeit und Krankheitsbewältigung gewinnen bei kürzer werdender Verweildauer im Krankenhaus an Bedeutung. Empirische Hinweise auf die derzeitige Arbeit Pflegender im Krankenhaus zeigen aber, dass eine bedarfsgerechte inhaltliche Weiterentwicklung weitgehend fehlt. Während nordamerikanische Studien nachweisen, dass eine schlechte Personalausstattung des Pflegedienstes ein hohes gesundheitliches Risiko für die Patienten enthält, gibt es bisher in Deutschland keine vergleichbaren Untersuchungen.

In Deutschland treten im Jahr bis zu 800.000 im Krankenhaus erworbene Infektionen auf. Sie führen zu großem Leid für den Betroffenen und zu hohen Kosten für das Allgemeinwesen. Mindestens ein Drittel dieser Infektionen wären durch Hygienemaßnahmen zu verhindern. Hygieneprobleme resultieren aus menschlichem Fehlverhalten, Unwissen, technischen Problemen und strukturellen Mängeln. Beispiele hierfür: Zu wenig Hygienefachpersonal, veraltete Bauten mit Flurtoiletten, zu wenig Einzelzimmer, Abbau der Hausreinigung, ungenügende Aufbereitung von Medizinprodukten, ungenügende Schutzmaßnahmen beim Umgang mit multiresistenten Erregern. Verdachtshinweise auf Hygienemängel zeichnen sich in den Ergebnissen der externen Qualitätskontrolle ab und lassen sich durch die Auswertung von Abrechnungsdaten ermitteln, wie unter anderem am Beispiel des Kindbettfiebers gezeigt wird. Neben Appellen an Einsicht und Vernunft bedarf es zur Verbesserung dieser Situation einheitlicher gesetzlicher Regelungen und wirkungsvoller Kontrollen. Versorgungsbrüche an den Sektorengrenzen müssen verhindert werden.

Im vorliegenden Beitrag wird die bisherige Entwicklung des Projekts Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) dargestellt. Darüber hinaus wird das Prävalenz-Fallzahl-Problem erläutert und gezeigt, dass eine sichere Beurteilung der Ergebnisqualität mit den etablierten Verfahren der Ergebnisqualitätsmessung aus einfachen statistischen Gründen bislang nur sehr eingeschränkt möglich war. Anschließend wird eine mögliche Lösung dieses Problems, die Verwendung von Qualitätsindizes nebst deren Konstruktion und Implementierung in QSR vorgestellt. Zusätzlich werden geplante methodisch wissenschaftliche Weiterentwicklungen von QSR skizziert. Sie beziehen sich auf Weiterentwicklungen der oben genannten Qualitätsindizes, zusammen mit Patienten, Einweisern, medizinischen Fachexperten und Kliniken, aber auch auf mögliche Weiterentwicklungen methodischer und statistischer Verfahren, inklusive der Entwicklung weiterer sektorenübergreifender Tracer. This article describes the current development.

Der Beitrag untersucht den Einfluss klinikspezifischer Strukturmerkmale auf die Versorgungsqualität der Krankenhäuser. Hierzu wurden erstmals zwei international bekannte und weit verbreitete globale Mortalitäts-Scores, der Charlsonund der Elixhauser-Score, auf deutsche Massendaten adaptiert und angewendet. Dabei wurden Abrechnungsdaten aller vollstationären AOK-Krankenhausfälle mit Entlassdatum 2006 für multivariate Analysen genutzt. Bei bereits 2003 privatisierten Kliniken zeigten sich angedeutet niedrigere Sterblichkeiten, die allerdings für den Elixhauser-Score formal nicht signifikant waren. Deutlicher zeigte sich ein protektiver Effekt der Klinikgröße.

Die Budgetentwicklung bundesdeutscher DRG-Krankenhäuser ist zum Ende der Konvergenzphase deutlich positiver als in den Vorjahren. Basierend auf den Vereinbarungen von 1.461 Krankenhäusern ist für 2008 ein Budgetanstieg von mehr als fünf Prozent gegenüber dem Vorjahr festzustellen. Dies entspricht allein für die untersuchten Einrichtungen einer Budgeterhöhung um fast 2,2 Milliarden Euro in einem Jahr, in dem die Diskussion über die finanzielle Situation der Krankenhäuser zu einer zusätzlichen und deutlichen Besserstellung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz ab 2009 führte. Ein Großteil dieses Budgetanstiegs geht auf die Vereinbarung von Leistungssteigerungen zurück, die sich im Zeitraum 2006 bis 2008 weiterhin außerordentlich dynamisch entwickelt. Unterdessen hat sich in den drei hier betrachteten Jahren die Konvergenz der hausindividuellen Preise fortgesetzt. Die Spannweite bezüglich der Abweichungen vom LBFW hat sich erneut deutlich verringert. Dies gilt ungeachtet der Tatsache, dass sich einzelne Häuser vom LBFW entfernen und ein Fünftel zwischen Verlierer- und Gewinnerstatus wechselt.

Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grund und Kostendaten der Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2007 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen und personellen Ressourcen (zum Beispiel Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen) und beziffert die Aufwendungen für Personal und Sachkosten. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser und der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) und die Grund und Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 20–22).

Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten für das Jahr 2007. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2007 waren dies insgesamt 17,57 Millionen Patienten, damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich erneut angestiegen. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Verweildauer und Fachabteilungen dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demographischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.

Mit den DRG-Daten nach Paragraph 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht seit dem Jahr 2005 neben den Grund- und Kostendaten und den Diagnosedaten der Krankenhäuser den Nutzerinnen und Nutzern im Rahmen des Angebots des Statistischen Bundesamtes eine weitere wichtige Datenquelle zur Verfügung. Gegenstand dieses Beitrags sind zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 2007, die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen, ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten. Erstmals veröffentlichte das Statistische Bundesamt für das Berichtsjahr 2007 differenzierte Informationen zum erbrachten Leistungsspektrum der Krankenhäuser, insbesondere zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen (DRGs) und den Hauptdiagnosegruppen (MDCs). Ausgewählte Ergebnisse hierzu werden in diesem Beitrag ebenfalls dargestellt.

In diesem Beitrag werden die Ergebnisse zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland für das Berichtsjahr 2007 dargestellt. Neben den Krankenhäusern gehören sie ebenfalls zum Berichtskreis der amtlichen Krankenhausstatistik. Das Angebot der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen wird durch eine sachliche, eine personelle und eine fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über diese Leistungskomponenten liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Aussagen über den Umfang der Inanspruchnahme von stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen können ebenfalls anhand der Grunddaten getroffen werden. Darüber hinaus stehen ab 2003 differenziertere Ergebnisse zur Diagnose- und Patientenstruktur in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als 100 Betten zur Verfügung. Im Rahmen der ersten Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung wurde die Berichtspflicht zur Diagnosestatistik auf die genannten Einrichtungen ausgedehnt.

Auch in diesem Jahr stellt das Directory deutscher Krankenhäuser Eckdaten aus den Aufstellungen der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vor. Den nachfolgenden Darstellungen liegen Vereinbarungsdaten und nicht die tatsächlich erbrachten Leistungen der jeweiligen Einrichtung zugrunde. Insgesamt finden 1.596 Krankenhäuser Eingang, von denen 67 Krankenhäuser keine DRG-Entgelte zur Abrechnung bringen, da sie zu den besonderen Einrichtung zählen.