Krankenhaus-Report 2014

Auf der Basis einer kurzen Einführung in die Thematik werden zunächst die Begrifflichkeiten rund um die Patientensicherheit erläutert und anschließend die Leistungen von Krankenhäusern den verfügbaren Zahlen über das tatsächlich vorhandene Risiko einer Krankenhausbehandlung gegenübergestellt. Unter den 18,8 Millionen Behandlungsfällen des Jahres 2011 in Deutschland muss gemäß internationalen Literaturanalysen mit fünf bis zehn Prozent unerwünschter Ereignisse gerechnet werden, von denen knapp die Hälfte vermeidbar wären. Geschätzt wird, dass etwa ein Promille der Patienten an einem Fehler verstirbt. In Anbetracht der Tatsache, dass heute immer ältere Patienten mit immer komplexeren Verfahren bei gleichzeitig stärker verdichteter Leistungsintensität behandelt werden, erscheint dieses Risiko im Vergleich zu den Chancen der Krankenhausbehandlung zwar relativ gering. Absolut gesehen fordert eine Zahl von 18.800 vermeidbaren Todesfällen pro Jahr im Krankenhaus jedoch dringend dazu auf, alle Anstrengungen zu unternehmen, patientensicherheitsrelevante Ereignisse zu erfassen, zu analysieren und mithilfe eines umfassenden Fehlermanagements zu vermeiden.

Bei einem Krankenhausaufenthalt begeben sich Patienten in ein in hohem Maße durch ökonomische Rahmenbedingungen und Anreize geprägtes System. Der Beitrag untersucht in ordnungsökonomischer Hinsicht die Anreizwirkungen der relevanten Vergütungsmechanismen und prüft deren empirische Bedeutung vor dem Hintergrund möglicher Risiken für die Patienten. Ebenso werden die gesundheitspolitischen Regulierungsmechanismen zur Einschränkung unerwünschter Anreizwirkungen dargestellt und Potenziale für weitere, sowohl kollektiv- als auch selektivvertraglich orientierte Modifikationen identifiziert.

Am 20. Februar 2013 trat das Patientenrechtegesetz in Kraft. Leider sind die hier enthaltenen Verbesserungen für Patienten marginal und bewirken keine gestärkte Position im Fall einer Auseinandersetzung um einen Behandlungsfehler. Auch der zu erwartende Einfluss auf die Patientensicherheit dürfte eher gering sein. Für die Zukunft steht aber nun immerhin ein Gesetz zur Verfügung, dass im Interesse der Patienten revidiert werden kann. Raum für Verbesserungen ist ausreichend gegeben.

Aus der Perspektive des Versicherungsschutzes für die Haftpflichtrisiken der Krankenhäuser hat sich das Thema der Haftung für Fehler im Krankenhaus – teilweise dramatisch – verändert. Die Zahl der jährlich neu angemeldeten Anspruchsstellungen nimmt – wenn auch etwas abgeschwächt – weiterhin zu. Die Gründe hierfür liegen keineswegs in einer Zunahme von Fehlern oder einer Qualitätseinbuße bei der Behandlung. Ohnehin ist der reine Anstieg der Schadenstückzahl für die Frage der Versicherbarkeit von untergeordneter Bedeutung. Der mit den Schäden verbundene Schadenaufwand ist entscheidend. Dieser ist drastisch – und in dieser Form von den Versicherern nicht vorhergesehen – in die Höhe gegangen. Für die Krankenhäuser führt dies zu erheblichen Prämiensteigerungen, die wirtschaftlich nicht immer zu verkraften sind. Verstärkt durch den Ausstieg einiger Versicherer aus dem Segment der Krankenhaushaftpflicht steht deshalb in Frage, ob mittelfristig ausreichende Versicherungskapazitäten für die Krankenhäuser zur Verfügung stehen werden. Ein strukturiertes Risikomanagement, das zur Fehlerminimierung auch ein Schadenmanagement enthält, ist unabdingbar.

Berichts- und Lernsysteme (oder CIRS) bieten Ärzten, Pflegenden und Mitarbeitern in anderen Gesundheitsberufen die Möglichkeit, auf Schwachstellen im Versorgungsprozess, Beinahe-Schäden und unerwünschte Ereignisse aktiv zu reagieren. Anstatt fehlerhafte Ereignisse allein auf der individuellen Ebene zu bewältigen, werden diese systematisch analysiert mit dem Ziel, die daraus gewonnenen Erkenntnisse direkt in Verbesserungsmaßnahmen umzusetzen. Sicherheitskultur und Organisationsvertrauen einer Einrichtung haben dabei einen großen Einfluss darauf, wie Berichts- und Lernsysteme genutzt werden, wie diese auch gleichzeitig auf die Kultur der Einrichtung zurückwirken.

Der Zusammenhang zwischen Sozialkapital und Patientensicherheit ist bisher nur in wenigen Studien untersucht worden. Das Ziel des Betrags ist es daher, diesen Zusammenhang aus der Perspektive des Krankenhausmanagements zu analysieren. Dazu werden Daten einer 2008 durchgeführten standardisierten schriftlichen Befragung mit insgesamt 1.224 Ärztlichen Direktoren aller deutschen Krankenhäuser mit Grund- bis Maximalversorgung verwendet. Der Fragebogen enthielt neben der validierten 6-Item-Skala  „Sozialkapital“  die 6-Item-Skala „Allgemeine Wahrnehmung der Patientensicherheit“. Zur Untersuchung des Zusammenhangs wird ein zweistufiges hierarchisches Regressionsmodell berechnet. Als Kontrollvariablen dienen weitere Angaben zur Trägerschaft, zum Lehrkrankenhaus und zur Bettenzahl. Insgesamt haben 551 (Rücklaufquote von 45,0 Prozent.) Ärztliche Direktoren einen ausgefüllten Fragebogen zurückgesendet. Die Ergebnisse der linearen Regression ergaben einen signifikanten positiven Zusammenhang zwischen der Variablen „Sozialkapital“ und der Variablen „Allgemeine Wahrnehmung der Patientensicherheit“. Das Regressionsmodell weist einen Anteil an erklärter Varianz von 19 Prozent auf. Je mehr Sozialkapital im Krankenhaus wahrgenommen wird, desto höher wird die Patientensicherheit eingeschätzt.

Die Autoren stellen ein Pilotprojekt vor, mit dem erstmals in Deutschland der Versuch unternommen wurde, das Teamtrainingskonzept Crisis Resource Management (CRM) auf Notfallsituationen in der Geburtshilfe zu übertragen. Die für den Kreißsaal-Notfall je nach Versorgungslevel jeweils vorgesehenen interdisziplinären medizinischen Teams trainierten die Beherrschung computergesteuerter Szenarien an Patientensimulatoren (Mutter und Neugeborenes). Direkt im Anschluss wurde die Videodokumentation des Ablaufs unter Moderation speziell ausgebildeter Instruktoren ausgewertet und nachbesprochen. Erste Ergebnisse der noch nicht vollständig abgeschlossenen Evaluation geben deutliche Hinweise darauf, dass  diese Trainingsmethode sich auf die Patientensicherheit im Kreißsaal positiv auswirkt.

Internationale Studien zeigen unterschiedliche Zusammenhänge zwischen Personalausstattung und anderen personellen Faktoren im Krankenhaus auf der einen und Patientensicherheit auf der anderen Seite. Bezogen auf Deutschland wurde die Thematik jedoch kaum adäquat untersucht. Der Beitrag fasst die Studienlage zusammen und überprüft, wie sich die für die Patientensicherheit relevanten Faktoren im deutschen Kontext verändert haben. Während Veränderungen des Pflegeaufwands pro Fall und damit die Arbeitsintensität auf Grundlage von amtlichen Statistiken nicht quantifizierbar sind, wird die vom Personal selbst wahrgenommene Arbeitsverdichtung mit einer Vielzahl an Befragungsstudien aufgezeigt.  Der Beitrag diskutiert ferner die Effekte des Pflegesonderprogramms und einer möglichen Mindestpersonalregelung. Insgesamt fällt es schwer, aus der für Deutschland defizitären Studienlage Schlussfolgerungen abzuleiten.

Krankenhausinfektionen haben im Rahmen der Patientensicherheit einen sehr hohen Stellenwert. Während sich ihre Prävalenz in den letzten Jahren nicht wesentlich verändert hat, ist es aber zu einem signifikanten Anstieg von multiresistenten Erregern gekommen. Das ist besorgniserregend, weil damit die Therapiemöglichkeiten eingeschränkt werden. Entscheidend für die Ausbreitung der multiresistenten Erreger sind die regelmäßigen Austausche der Patienten zwischen den medizinischen Einrichtungen sowie der Import (kolonisierte Patienten durch Auslandaufenthalt, kontaminierte Lebensmittel, Umwelt). Die Krankenhäuser allein können das Problem deshalb nicht lösen, aber vor allem durch Optimierung der Händehygiene und der Antibiotika-Anwendung einen wichtigen Beitrag dazu leisten.

Um die Patientensicherheit bei der Einführung medizinischer Innovationen sicherzustellen, muss das jeweilige Nutzen-Schadens-Potenzial bekannt sein und die Produktqualität sowie Struktur- und Prozessqualität bei der Anwendung müssen Mindestanforderungen erfüllen. Das unter dem Eindruck der Contergan-Katastrophe entstandene deutsche Arzneimittelgesetz von 1975/1976 und seine Fortschreibung entsprechend europäischer Vorgaben gewährleisten hohe Standards sowohl bei der Zulassung neuer Medikamente als auch bei der Anwendung zum Schutz von Probanden und Patienten. Medizinischer Fortschritt wird ermöglicht, ohne die Patientensicherheit zu vernachlässigen. Im Gegensatz dazu erfolgt die Einführung und Anwendung insbesondere von neuen Medizinprodukten im stationären Sektor weniger reguliert. So werden noch als experimentell anzusehende Technologien in der Routineversorgung eingesetzt, ohne dass Nutzen und Schadenspotenzial bekannt und qualitative Mindeststandards sichergestellt sind.

Am Beispiel der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) und des Mitraclip®- Verfahrens wird gezeigt, dass – anders als zum Beispiel in den USA – die Einführung in Deutschland ohne suffiziente wissenschaftliche Grundlage erfolgt ist. Die aktuellen externen Qualitätssicherungsverfahren schaffen für TAVI limitierte Transparenz, während der Mitraclip® praktisch ohne jegliche verbindliche externe Qualitätssicherung eingeführt wird. Die Beispiele verdeutlichen, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen, die die medizinische Versorgung mit Medizinprodukten hoher Risikoklassen regeln, die Patientensicherheit nicht garantieren. Die Einführung innovativer Verfahren im Rahmen kontrollierter Studien in Zentren mit besonderer Expertise könnte gleichzeitig die Innovationsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens stärken und die Patientensicherheit erhöhen.

Obwohl mit innovativen Medizinprodukten in der modernen Medizin immer wieder Behandlungserfolge bei Patienten erreicht werden, sind in der letzten Zeit auch Produktfehler in die öffentliche Wahrnehmung gerückt. Zahlreiche Schadensereignisse im Zusammenhang mit neu entwickelten Hochrisiko-Medizinprodukten machen es erforderlich, wirkungsvolle Maßnahmen zu treffen, um die Patientensicherheit auf hohem Niveau sicherzustellen. Neben höheren Anforderungen an die Produktsicherheit vor Markteintritt und an das Marktüberwachungssystem ist es aber auch erforderlich, dass Patientinnen und Patienten bei Medizinprodukt-assoziierten Ereignissen auf ein Rechtssystem zurückgreifen können, das ihnen die Durchsetzung erlittener Gesundheits- und Vermögensschäden in der Praxis erlaubt. Hierbei haben gesetzlich Versicherte die volle Unterstützung ihrer Kranken- und Pflegekassen, die im Interesse des Einzelnen und der Solidargemeinschaft diesen Ansprüchen nachgehen. Die tatsächliche und rechtliche Situation geschädigter Patienten und Kassen zeigt, dass angemessene Entschädigungen gegenüber Herstellern fehlerhafter Produkte nur schwer durchsetzbar sind. Notwendig sind daher zeitnahe Verbesserungen der rechtlichen Rahmenbedingungen im Schadensfall, der Abbau von Vollzugsdefiziten und der Ausbau der Zusammenarbeit zwischen Versicherten und ihren Kassen zum gegenseitigen Nutzen.

Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit medikamentöser Therapie stehen auf Platz zwei der Komplikationen im Krankenhaus und betreffen schätzungsweise 5–15 Prozent der stationär behandelten Patienten. Nach einer Hochrechnung bedeutet dies 1,8 Millionen zusätzliche Krankenhaustage pro Jahr in Deutschland, die Kosten wurden auf 601 Millionen Euro geschätzt. Das Potenzial zur Qualitätsverbesserung und für Kosteneinsparungen wird evident, wenn man berücksichtigt, dass etwa 45 Prozent der unerwünschten Ereignisse vermeidbar sind.

Fehler auf der Ebene der ärztlichen Verordnung führen am häufigsten zu gravierenden Konsequenzen. Daher wird die elektronische Verordnung mit Entscheidungsunterstützung (CPOE/CDSS) als prioritärer Ansatz zur Risikoverminderung betrachtet. Arzneimitteltherapiesicherheit sollte als quantifizierbare Größe Bestandteil einer stationären und intersektoralen Qualitätsmessung sein.

In den letzten Jahren haben sich mehr und mehr Initiativen rund um das Thema „Patientensicherheit in der medizinischen Versorgung“ gebildet. Das Zusammenspiel von Qualitätsindikatoren mit Themen der Patientensicherheit ist Inhalt des folgenden Beitrags. Dabei soll anhand ausgewählter etablierter Qualitätsindikatoren der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland dargestellt werden, welchen Beitrag diese zur Patientensicherheit leisten. Sie bieten demnach die Möglichkeit, mangelnde Versorgungsqualität in den Einrichtungen aufzudecken und sind oftmals die einzige Grundlage für die Einleitung notwendiger Verbesserungsmaßnahmen. Allerdings reicht die alleinige Messung und Erhebung von Indikatoren für die externe stationäre Qualitätssicherung nicht aus. Damit sie einen Einfluss auf die Patientensicherheit haben können, sind weitere Instrumente und Prozesse im Rahmen von Strukturierten Dialogen oder vergleichbaren Rückkopplungsprozessen notwendig.

Neben den schadensbezogenen Registern vermögen auch Versorgungsregister Themen der Patientensicherheit spezifisch abzubilden und durch Transparenz evidenzbasiert zu bearbeiten. Das Spektrum reicht dabei von der Innovationsbegleitung über Indikationssicherheit bis zu Frühwarnsystemen im Bereich Produktsicherheit. Welche Perspektiven sich daraus ergeben, wird am Beispiel des Deutschen Aortenklappenregisters und des Deutschen Endoprothesenregisters dargestellt. Beide fakultativen Register entstanden auf Initiative verschiedener Partner im Gesundheitswesen.

Die Privatisierung von Krankenhäusern wird seit Beginn dieser Entwicklung Anfang der 1990er Jahre kontrovers diskutiert. Zur Versachlichung der Debatte hat das RWI das Faktenbuch „Bedeutung der Krankenhäuser in privater Trägerschaft“ erstellt. Ziel war dabei u.a. zu analysieren, ob zwischen der Gewinnerzielungsabsicht einerseits und der Sicherung der Krankenhausversorgung andererseits ein Konflikt herrscht. Hierzu wurden im Faktenbuch detaillierte empirische Analysen durchgeführt, welche im Beitrag in Auszügen vorgestellt werden, komplettiert um aktuelle Analysen aus dem Krankenhaus Rating Report 2013. Anhand ausgewählter Indikatoren wie Wirtschaftlichkeit, Ertragskraft und Investitionsfähigkeit, Beteiligung an der medizinischen Versorgung sowie der medizinischen Qualität wird dargestellt, wie sich die privaten Krankenhäuser hier platzieren. Dabei beschränkten sich die Untersuchungen auf empirisch beobachtbare Einflussfaktoren der Krankenhausprivatisierung. Es kann sich daher nur um einen Teil aller denkbaren Einflussfaktoren handeln.

In Deutschland werden jährlich mehr als 150.000 Patienten in über 1.100 Krankenhäusern infolge einer Arthrose am Hüftgelenk operiert. In diesem Beitrag wird der Zusammenhang von Behandlungshäufigkeit und Ergebnisqualität für diesen Eingriff unter deutschen Krankenhäusern untersucht. Internationale Studien haben bisher überwiegend einen positiven Zusammenhang zwischen Menge und Qualität gezeigt. Aktuelle Analysen aus Deutschland fehlen jedoch. Die vorliegende Analyse wurde mit anonymisierten Abrechnungsdaten der AOK der Jahre 2008–2010 im Rahmen des Verfahrens „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ durchgeführt. Als Endpunkte betrachtet werden neben der Sterblichkeit und Revisions-Operationen auch weitere Outcomes wie chirurgische Komplikationen, Thrombosen/Lungenembolien sowie Femurfrakturen. Dabei werden Komplikationen für einen Nachbeobachtungszeitraum bis zu einem Jahr nach dem Eingriff untersucht.

In die Analyse eingeschlossen wurden 149.717 AOK-Patienten aus 1.034 Kliniken. Insgesamt ist für den Hüftgelenkersatz bei Koxarthrose ein deutlicher Zusammenhang zwischen Fallzahl und Behandlungsqualität bei deutschen Krankenhäusern gegeben. Dabei gehen höhere Behandlungsfallzahlen mit niedrigeren Komplikationsraten einher. Dieser Zusammenhang besteht für alle untersuchten Komplikationsarten, insbesondere für die Häufigkeit von Revisionsoperationen. Der Zusammenhang besteht sowohl bei den rohen als auch bei nach Casemix adjustierten Komplikationsraten. Die Raten nehmen in der Regel für jede Komplikationsart monoton über die Fallzahlquintile ab. Besonders deutlich ist das erhöhte Komplikationsrisiko in den Kliniken mit der geringsten Behandlungshäufigkeit (< 45 Hüftgelenkersatzoperationen pro Jahr), in denen insgesamt weniger als vier Prozent aller Gelenkersatzoperationen in Deutschland stattfinden. So ist das Komplikationsrisiko dieser Kliniken gegenüber den fallzahlstärksten Kliniken (> 200 Hüftgelenkersatzoperationen pro Jahr) über alle analysierten Outcomes betrachtet um 31 Prozent erhöht.

Die vorliegende Analyse bestätigt den in internationalen Studien und älteren Analysen aus Deutschland gefundenen Zusammenhang zwischen höherer Fallzahl und besserer Behandlungsqualität für alle untersuchten Outcomes. Die gefundenen Unterschiede sind beträchtlich.

Der vorliegende Beitrag untersucht die vereinbarte Budgetentwicklung für 1.420 Krankenhäuser zwischen den Jahren 2011 und 2012. Im Ergebnis sind die Krankenhausbudgets ausgleichsbereinigt um 4,0 Prozent gestiegen, was einem Mittelzuwachs von knapp über 2,2 Milliarden Euro entspricht. Dabei ist die vereinbarte Mengenentwicklung mit einem Plus von 2,7 Prozent der entscheidende Faktor für die Budgetentwicklung 2011. Diese Mengenentwicklung wird deutlich von dem Effekt aus um 2,2 Prozent steigende Fallzahlen bedingt, während die Veränderung der Leistungsstruktur hin zu höherpreisigen Krankenhausleistungen lediglich 0,5 Prozent der Budgetentwicklung erklärt. Die Preisdeterminante der Budgetentwicklung 2012 wird zum einen überlagert  von  der  anteiligen  Überführung  des  Pflegesonderprogramms  in  die Landesbasisfallwerte. Zum anderen führen die Änderungen aus dem „Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen“ (PsychEntgG) zu einer nachträglichen Tarifberichtigung in den Landesbasisfallwerten. In der Summe resultiert ein ausgleichsbereinigter Preiseffekt von 1,3 Prozent.

Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grund und Kostendaten der Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2011 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen und personellen Ressourcen (zum Beispiel Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen) und beziffert die Aufwendungen für Personal und Sachkosten. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 20–21).

Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten für das Jahr 2011. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2011 waren dies knapp 18,8 Millionen Patienten, damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich erneut angestiegen. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und Verweildauer dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demografischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.

Mit den DRG-Daten nach Paragraph 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht den Nutzerinnen und Nutzern im Rahmen des Angebots des Statistischen Bundesamtes seit dem Jahr 2005 neben den Grund- und Kostendaten und den Diagnosedaten der Krankenhäuser eine weitere wichtige Datenquelle zur Verfügung. Gegenstand dieses Beitrags sind zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 2011, die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen, ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten. Ausgewählte Ergebnisse zum erbrachten Leistungsspektrum der Krankenhäuser, insbesondere zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen (DRGs), den Hauptdiagnosegruppen (MDCs) sowie zum Casemix (CM) und Casemix-Index (CMI), werden in diesem Beitrag ebenfalls dargestellt.

Das diesjährige Directory deutscher Krankenhäuser stellt Eckdaten aus den Aufstellungen der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dar. Den nachfolgenden Darstellungen liegen Vereinbarungsdaten und nicht die tatsächlich erbrachten Leistungen der jeweiligen Einrichtung zugrunde. Insgesamt finden 1.448 Krankenhäuser Eingang, zu denen eine Vereinbarung vorliegt.